Progress Note

​【S】

病人意識清楚，不會頭痛，不會頭暈，不會胸痛，不會喘，不會腹痛，可下床活動，可進食。

病人希望出院回家並門診追蹤。我已告知須留院治療，但病人及家屬堅持要辦理出院。

【O】

GCS: E4V5M6. Vital Signs: 穩定、沒有發燒.

Easy-looking, communicate normally.

Breath smoothly without distress. BS: clear.

Abd: soft, nontender.

Ext: no leg edema. 上肢MP 5/5，下肢MP 5/5.

Lab data:

【A】

UTI, under control.

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PHx：HTN, DM.

【P】

Keep current Rx: Cefmetazole 1 g IV Q8h.

已會診 neuro: TCD/ECD/MRI/等床.

繼續在急診治療並等待病房住院。

-

已經告知病人及家屬相關衛教資訊。

已告知病人及家屬若不適須立即回急診就醫。

已協助病人掛號並囑咐於門診追蹤。

病人已經領取藥物，並瞭解其使用方法及注意事項。

[AAD Note]

病人意識清楚，有自主決策能力。

我已告知病人及家屬，辦理自動離院(AAD)有病情惡化的風險，他們表示願意承擔後果。

病人及家屬表示會自行就醫，不必協助掛門診。